Registration Ottawa-Gatineau-Montreal-Halifax
Please note that all fields followed by an asterisk must be filled in.
NAME OF PERSON PURCHASING TRAINING / NOM DE LA PERSONNE QUI ACHÈTE UNE FORMATION
CUSTOMER__F U L L___N A M E (ADULT, PARENT, PROVIDING CONSENT/ PARENT, CONSENTEMENT)
CUSTOMER IS THE / LE CLIENT EST LE*
---Select--- STUDENT
SPOUSE
PARENT
GUARDIAN
GRANDPARENT
AUNT
UNCLE
NEPHEW
NIECE
FREIND
SPONSOR
DISTANCE RELATIVE
OTHER: DETAILS BELOW
F U L L NAME OF STUDENT A / NOM DE L’ÉTUDIANT A
F U L L NAME OF STUDENT B / NOM DE L’ÉTUDIANT B
DAY OF TRAINING CONTACT CELL# PHONE CALL/TEXT
Alternative#
Days/Hours to Call
Street Address
CITY/TOWN
POSTAL / ZIP CODE
E-Mail Address*
DISCLAIMER/REQUIREMENTS, All *
I have Chosen
Other/AUTRES
Date & length of last session / Date et durée de la dernière session
COMMENTS/COMMENTAIRES
Training Location / Lieu de formation*
---Select--- OTTAWA - Downtown
OTTAWA - Kanata
OTTAWA - Gloucester
OTTAWA - Nepean
OTTAWA, - Nepean, If there no availability here , I will come to Gatineau Ontario, 15 km North of Ottawa
GATINEAU Quebec
GATINEAU - Quebec 15 km North of Ottawa, if there no availability here , I will come to Nepean Ontario, 15 km South of Ottawa
KIRKLAND - Quebec
SENNEVILLE - Kirkland
MONTREAL QC - Downtown
SAINTE-ANNE-DE-BELLEVUE QC
DORION / Vaudreuil - Quebec
CORNWALLL - Ontario
Other Location, with this option I will provide a location that meets Born To Ride Bicycle's REQUIREMENTS
SAINT JOHN - New Brunswick
HALIFAX - Nova Scotia
DARTMOUTH - Nova Scotia
ADDITIONAL CITIES (Subject to approval) VILLES SUPPLÉMENTAIRES (Sous réserve d’approbation)
---Select--- PICKERING - STUDENT PROVIDES LOCATION
AJAX - STUDENT PROVIDES LOCATION
WHITBY - STUDENT PROVIDES LOCATION
OSHAWA - STUDENT PROVIDES LOCATION
BOWMANVILLE - STUDENT PROVIDES LOCATION
NEWVCASTLE - STUDENT PROVIDES LOCATION
BELLVILLE - STUDENT PROVIDES LOCATION
NAPANEE - STUDENT PROVIDES LOCATION
KINGSTON - STUDENT PROVIDES LOCATION
GANANOQUE - STUDENT PROVIDES LOCATION
DARLINGSIDE - STUDENT PROVIDES LOCATION
BROCKVILLE - STUDENT PROVIDES LOCATION
IROQUOIS - STUDENT PROVIDES LOCATION
OTHER ADDRESS / LOCATION PREFERRED
7. CATEGORY OF INTEREST / CATÉGORIE D’INTÉRÊT*
Cycle Safety Training Techniques, Control, Interpretation, Communication Techniques de formation à la sécurité du cycle, contrôle, interprétation, communication
3 ADULT GROUP TRI-TRAINING PACKAGE: 3HR 1st TIME + TWO 2-1/2HR / 3 FORFAITS TRI-TRAINING DE GROUPE ADULTE: 3H 1ère FOIS + DEUX 2-1 / 2H
Tri-Training pkg: 2 hr 1st time+ two 1-1/2hr sessions Tri-Trn’g pkg: 2 h 1ère fois + deux sessions de 1-1 / 2 heures
PENTATRACK-TRAIN’G PKG 1-30 MINUTE PREP/EXERCISE + FIVE 1-1/2 HR PENTATRACK-TRAIN’G PKG 1-30 MINUTE PREP/EXERCICE + CINQ 1-1/2 HR
MOMENTUM PKG 1-30 MIN+1-2HR 1ST TIME+FOUR 1-1/4 HOUR S'SSN MOMENTUM PKG 1-30 MIN+1-2HR 1ÈRE FOIS +QUATRE 1-1/4 HEURE SSN
CHILDREN PKG 1-2 HR + FIVE 1-1/4HOUR S'SSNS CHILDREN PKG 1-2 HR + FIVE 1-1/4HOUR S'SSNS / ENFANTS PKG 1-2 H + CINQ 1-1/4HEURE S’SSNS ENFANTS PKG 1-2 H + CINQ 1-1/4HEURE S’SNS
CHALLENGING CHILDRENS PKG 1-30MIN+1 1-1/2HOUR+6 1-1/4 HOUR S'SSN DÉFIER LES ENFANTS PKG 1-30MIN +1 1-1/2HOUR+6 1-1/4 HEURE SSN
ONE 3 HOUR TWO STUDENT PKG UNE 3 HEURES DEUX ÉTUDIANTS PKG
TWO 3 HOUR TWO STUDENT PKG DEUX 3 HEURES DEUX ÉTUDIANTS PKG
THREE 3 HOUR TWO STUDENT PKG TROIS 3 HEURES DEUX ÉTUDIANTS PKG
ASSESSMENT 45 MINUTES limited available dates/times ÉVALUATION 45 MINUTES dates/heures limitées disponibles
2 hour Learn To Ride Session, Available after 1st Training Package is completed, Subject to approval Session d’apprentissage de 2 heures, disponible après la 1ère trousse de formation, sous réserve d’approbation
2 for 1 Deal: two 2 hour sessions for the price of one July 2nd - 30th, both must be completed within 24-48hoOffre 2 pour 1: deux sessions de 2 heures pour le prix d’une du 2 au 30 juillet, les deux doivent être complétées dans les 24-48 heuresurs/
1-1/2 hour Learn To Ride Session, Available after any 2 hour session, Subject to approval 1-1/2 heure Apprendre à rouler Session, Disponible après toute session de 2 heures, Sous réserve d’approbation
L-Ride Pkg two - 3 hrs + 1-1/2hr session L-Ride Pkg deux - 3 heures + 1-1 / 2 heures de session
YOUTH with one Adult 19yrs+ L-Ride Pkg: 1-1/2 hr session JEUNESSE avec un adulte 19 ans + L-Ride Pkg: 1-1 / 2 session d’heure
OTHER / AUTRES
I realize both / Je me rends compte des deux*
PLEASE*
OTHER
CUSTOMER, Rank your Pain Factor (Do Not complete if you are the STUDENT) CLIENT, Classez votre facteur de douleur (Ne pas compléter si vous êtes l’ÉTUDIANT)
---Select--- 1. I am constantly taking pain killers
2. I fall apart at the first onset of any discomfort or pain
3. If I'm not comfortable, I feel, I can't do it
4. If I get a scratch, I feel I need immediate attention
5. I don't see the benefit of discomfort or pain
6. I can withstand a scratch, bruise or fall here or there
7. Anything worthwhile involves experiencing some form of discomfort or pain
8. Discomfort or pain doesn't bother me
9. No Pain, No Gain
10. I am athletic, and work out on a regular basis. PAIN = GAIN
11. Life's full of risks, and I'm willing to take it all on!
12. Customer is the STUDENT, REFER TO STUDENT PAIN FACTOR
CUSTOMER / CLIENT*
CUSTOMER, IF YOU DO, HOW DID YOU LEARN TO RIDE ? / CLIENT, SI VOUS LE FAITES, COMMENT AVEZ-VOUS APPRIS À ROULER ?
What best describes You and/or the students Scenario, SELECT more than one
I am a parent frustrated with my childs behavior, not wanting to learn to ride a bicycle/Je suis un parent frustré par le comportement de mon enfant, ne voulant pas apprendre à faire du vélo
I never had the chance to learn to ride a bicycle/Je n’ai jamais eu la chance d’apprendre à faire du vélo
I refused to learn as a child/J’ai refusé d’apprendre quand j’étais enfant
My parents didn't take the time to teach me/Mes parents n’ont pas pris le temps de m’apprendre
It was not acceptable within my cultural/family background/Ce n’était pas acceptable dans mon contexte culturel / familial
I had personal limitations, that prevented me from having a bicycle/J’avais des limitations personnelles, qui m’empêchaient d’avoir un vélo
I had a bad experience, and never went back to riding a bicycle/J’ai eu une mauvaise expérience et je n’ai jamais recommencé à faire du vélo
I've been told I don't have the ability to ride a bicycle/On m’a dit que je n’avais pas la capacité de faire du vélo
I feel I must be in control at all times, I have to know the outcome, before I will step out on FAITH./Je sens que je dois être en contrôle à tout moment, je dois connaître le résultat, avant de sortir sur la FOI.
I'd like to enhance my riding skills to a much higher level./J’aimerais améliorer mes compétences de pilotage à un niveau beaucoup plus élevé.
Part of my Bucket list/Une partie de ma liste de choses à faire
Regret I never learned to ride a bicycle/Regret de n’avoir jamais appris à faire du vélo
I'm excited about learning to ride a bicycle!/J’ai hâte d’apprendre à faire du vélo!
I live a very acedemic life/Je vis une vie très acédémie
A social/domestic oriented type, books, art, music/Un type orienté social / domestique, livres, art, musique
Spend most of my time in a office environment/Passer la plupart de mon temps dans un environnement de bureau
Reluctant to learn at a young age/Reluctant to learn at a young age/Réticent à apprendre à un jeune âge
SPORTS ENTHUSIASTS, SWIMMING, SKING, RUNNING/JOGGING, SOCCCER, BASEBALL, FOOTBALL ROLLER BLADING ..ETC/AMATEURS DE SPORT, NATATION, SKING, COURSE / JOGGING, SOCCCER, BASEBALL, FOOTBALL ROLLER .. ETC
I'M AN OUTDOOR TYPE, ALWAYS OUT THERE WORKING OUT, PHYSICALLY FIT/JE SUIS UN TYPE DE PLEIN AIR, TOUJOURS LÀ-BAS À L’ENTRAÎNEMENT, EN BONNE FORME PHYSIQUE
I LIVE A VERY ACTIVE LIFE/JE VIS UNE VIE TRÈS ACTIVE
Lack of confidence/Manque de confiance
Lazy, never took the time/Paresseux, jamais pris le temps
Because, I never learned to ride, I need help teaching someone to ride/Parce que, je n’ai jamais appris à rouler, j’ai besoin d’aide pour apprendre à quelqu’un à rouler
Motivated, but dont have the right teacher or techniques to learn/Motivé, mais n’a pas le bon professeur ou les bonnes techniques pour apprendre
Friends/family tried, no luck/Amis / famille essayé, pas de chance
Had/have no patience, other interests/N’avait/n’avait pas de patience, d’autres intérêts
No patience to teach, need help/Pas de patience pour enseigner, besoin d’aide
High anxiety type, get easily stressed/Type d’anxiété élevé, soyez facilement stressé
No time, NOW THAT I'M OLDER I WANT TO LEARN/Pas le temps, MAINTENANT QUE JE SUIS PLUS ÂGÉ, JE VEUX APPRENDRE
Stubborn/rebel against Authoritative figures/parents NOT WILLING TO LEARN/Têtu/rebelle contre les personnalités/parents faisant autorité NE VEUT PAS APPRENDRE
Spends most of time cooped up in room on gaming or social media/Passe la plupart de son temps enfermé dans sa chambre sur les jeux ou les médias sociaux
Grew up in the wrong environment with nowhere to safely ride/A grandi dans le mauvais environnement et n’a nulle part où rouler en toute sécurité
Disciplined by parents who shaped my life/Discipliné par des parents qui ont façonné ma vie
Forbidden, wasn't allowed to ride a bicycle/Interdit, n’était pas autorisé à faire du vélo
Other/comments / Autre/commentaires
comments
I agree to provide / J’accepte de fournir *
office use
Provide STUDENT A/ Fournir à STUDENT )___F U L L_____N A M E (S)/NOM*
Student A) Rank your Pain Factor Étudiant a) Classez votre facteur de douleur*
---Select--- 1. I am constantly taking pain killers
2. I fall apart at the first onset of any discomfort or pain
3. If I'm not comfortable, I feel, I can't do it
4. If I get a scratch, I feel I need immediate attention
5. I don't see the benefit of discomfort or pain
6. I can withstand a scratch, bruise or fall here or there
7. Anything worthwhile involves experiencing some form of discomfort or pain
8. Discomfort or pain doesn't bother me
9. No Pain, No Gain
10. I am athletic, and work out on a regular basis. PAIN = GAIN
11. Life's full of risks, and I'm willing to take it all on!
Provide STUDENT/ Fournir STUDENT B) ___F U L L_____N A M E (S) /Nom
Student B) Rank your Pain Factor / Étudiant b) Classez votre facteur de douleur
---Select--- 1. I am constantly taking pain killers
2. I fall apart at the first onset of any discomfort or pain
3. If I'm not comfortable, I feel, I can't do it
4. If I get a scratch, I feel I need immediate attention
5. I don't see the benefit of discomfort or pain
6. I can withstand a scratch, bruise or fall here or there
7. Anything worthwhile involves experiencing some form of discomfort or pain
8. Discomfort or pain doesn't bother me
9. No Pain, No Gain
10. I am athletic, and work out on a regular basis. PAIN = GAIN
11. Life's full of risks, and I'm willing to take it all on!
Student A) Gender / Élève a) Sexe*
Student B) Gender / Élève b) Sexe
OTHER/AUTRES
Student A) Age / Étudiant a) Âge*
Student B) Age / Étudiant b) Âge
Student A) Height (inches") / Élève a) Hauteur (pouces)*
Student B) Height (inches") / Élève b) Hauteur (pouces)
Student A) Weight (lbs)*
Student B) Weight (lbs) / Élève a) Poids (lb)
part 2 Student A) Divide weight/height / partie 2 Élève a) Diviser poids/taille*
part 2 Student B) Divide weight/height / partie 2 Élève b) Diviser poids/taille
Student A) **CRITICAL** (measure floor to highest point between legs) Inches" TO ENSURE TOP TUBE CLEARANCE ON TRAINING BICYCLE INSEAM (INCHES") / Élève a) **CRITIQUE** (mesurer le sol jusqu’au point le plus élevé entre les jambes) Pouces » POUR ASSURER LE DÉGAGEMENT DU TUBE SUPÉRIEUR SUR L’ENTRAÎNEMENT DU VÉLO INSEAM (POUCES »)*
Student B) **CRITICAL** (measure floor to highest point between legs) Inches" TO ENSURE TOP TUBE CLEARANCE ON TRAINING BICYCLE INSEAM (INCHES") / Élève b) **CRITIQUE** (mesurer le sol jusqu’au point le plus élevé entre les jambes) Pouces » POUR ASSURER LE DÉGAGEMENT DU TUBE SUPÉRIEUR SUR L’ENTRAÎNEMENT DU VÉLO INSEAM (POUCES »)
I*
FOR MULTIPLE STUDENTS Please complete add'l information here, B) Name/Gender M,F/Age-yrs/Inseam"/Height' "/Weight-LBS/Pain Factor/ helmet size(s) OR EMAIL DIRECTLY TO info@borntoridebicycle.com wityh subject Learn To Ride w/Your full name / POUR PLUSIEURS ÉTUDIANTS S’il vous plaît compléter add’l informations ici, B) Nom / Sexe M, F / Age-yrs / Inseam"/Taille' « /Poids-LBS / Facteur de douleur / taille du casque (s) OU E-MAIL DIRECTEMENT À info@borntoridebicycle.com wityh sujet Apprendre à rouler w / Votre nom complet
comments/commentaires
I will need / J’en aurai besoin
comments/commentaires
I accept / J’accepte*
Student A) Helmet options*
STUDENT A) Helmet size (Teens - Adult)
Student B) Helmet options
STUDENT B) Helmet size (Teens - Adult)
Additional Students information/Informations supplémentaires sur les étudiants
Why do you feel, you need training?/Pourquoi pensez-vous que vous avez besoin de formation?
What motivates you (student) to learn to ride a bicycle? / Qu’est-ce qui vous motive (étudiant) à apprendre à faire du vélo?
Other/Autre
I wish to experience
OTHER
HEALTH & WELLNESS
Please specify any health or mental issues, . Provide links to website, for support on this topic
In preparation for my training session(s), I will complete the following activities sports and/or exercises *
Other Cardio/intensity
How often will you complete the above sports/exercises prior to your session*
A. I WISH TO START MY TRAINING IN THE MONTH(S) OF
B. Preferred Day(s) DAYS OF THE WEEK /JOURS DE LA SEMAINE *
C. Preferred Time(s), select 2*
D. Preferred Dates, Special Requests
1-A I agree to the following*
2-B I acknowledge*
3-C I agree to the following*
4-D I realize*
5-E I accept that*
6-F I acknowledge:*
7-G I accept that*
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